Медико-социальная экспертиза и инвалидность при болезнях органов дыхания

Источник: 
bezgranitc.ru
09.09.2016

Синдром дыхательной недостаточности может осложнять течение острых и хронических заболеваний органов дыхания.

Фото - arktourstar.ru

Согласно статистическим данным за первое полугодие 2016 года по Республике Дагестан удельный вес среди лиц, впервые признанных инвалидами старше 18 лет с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью, составил 3,3%, среди детского населения - 5,7%.

Синдром дыхательной недостаточности (ДН) может осложнять течение острых и хронических заболеваний органов дыхания и служит одной из основных причин повторных госпитализаций, снижения способности к трудовой деятельности, физической активности и преждевременной смерти.

В то же время ДН нередко встречается в практике работы врачей других специальностей, что объясняется многообразием ее причин, далеко не всегда связанных с патологией органов дыхания.
Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом ограничены (А.П.Зильбер, 1989).
Согласно другому определению, предложенному Е. Campbell, дыхательная недостаточность – это состояние, при котором в условиях покоя в артериальной крови парциальное давление кислорода (РаО2) ниже 60 мм.рт.ст. и/или парциальное давление углекислого газа (РаСО2) выше 45 мм.рт.ст.

Оба определения, по сути, относятся к наиболее тяжелым случаям декомпенсированной ДН, проявляющейся в покое. Однако с клинической точки зрения ДН важно определять на возможно более ранних стадиях развития, когда диагностически значимые изменения газового состава артериальной крови выявляются не в покое, а только при увеличении активности дыхательной системы, например, при физической нагрузке. Таким образом, выделяют две стадии развития синдрома ДН: компенсированную и декомпенсированную.

К дыхательной недостаточности могут привести такие причины, как:

Поражение бронхов и респираторных структур легких; поражение и деформация костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры; поражение дыхательной мускулатуры; нарушения кровообращения в  малом круге; нарушение регуляции дыхания.

Патогенетически ДН возникает при нарушении любого из функциональных компонентов дыхательной системы – легочной паренхимы, грудной стенки, кровообращения в малом круге, состояния альвеолярно-капиллярной мембраны, нервной и гуморальной регуляции дыхания.

В зависимости от преобладания тех или иных изменений газового состава крови различают две основные формы ДН – вентиляционную (гиперкапническую) и паренхиматозную (гипоксемическую), каждая из которых может протекать остро или хронически.

Существует несколько типов классификации ДН:

по патогенезу;
по скорости развития;
по степени тяжести;
по анатомическому принципу.

В клинической и экспертной практике  наиболее распространена клинико-функциональная оценка степени ДН, которая основана на клинических данных, результатах лабораторных и функциональных исследований. 

С ДН тесно связан вопрос о компенсации или декомпенсации расстройств легочного газообмена. При синдроме ДН снижается РаО2 и изменяется РаСО2. Существуют два пути компенсации этих нарушений – респираторный и метаболический, резервные возможности которых ограничены.  Поэтому у больных с ДН соответственно оценивают два имеющих существенное значение признака – выраженность диспноэ и рН плазмы крови.

Клинические проявления ДН зависят от этиологии и типа ДН, ее тяжести. Наиболее характерными признаками являются диспноэ, проявления гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательных мышц.

Оценивают выраженность цианоза, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, наличие тахикардии и одышки, проявлений правожелудочковой декомпенсации.

Диагностически значимым методом оценки ДН являются определение газового анализа артериальной крови. Важнейшими показателями являются РаО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов НСО3- артериальной крови, причем большее значение имеет серийное, или динамическое исследование этих показателей, чем однократный анализ. Основные тесты функции внешнего дыхания (ФВД) позволяют не только оценивать тяжесть ДН и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития ДН, оценивать ответ больных на проводимую терапию. Различные тесты ФВД позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц.  Использование простых показателей ФВД – ПСВ, ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ – может быть полезно для первичной оценки тяжести функциональных нарушений и динамического наблюдения за больными. Спирография (спирометрия) – определяются ФЖЕЛ, ОФВ1, ТТ, МОС25, МОС 50 и МОС 75, при необходимости – пробы с ФН, бронхолитиками и т.п. Пикфлоуметрия. Лучевые методы исследования.

Все методы лечения  ДН условно можно разделить на следующие направления:

- этиотропную терапию;

- методы, улучшающие проходимость дыхательных путей;

- нормализацию транспорта кислорода;

- снижение нагрузки на аппарат дыхания.

- легочная реабилитация (отказ от курения, образовательные программы, дыхательная гимнастика и т.п.).

При проведении медико-социальной экспертизы учитываются все аспекты здоровья человека и некоторые составляющие благополучия, относящиеся к здоровью, т.е. набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности, изучение эффективности реабилитации, эпидемиологический мониторинг и оценка эффективности вмешательств.

Согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. №1024н, Приложения к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, п.1:

Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций дыхательной системы организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при осуществлении медико-социальной экспертизы, основывается преимущественно на степени выраженности ДН, обусловленной заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, наличие и частота пароксизмальных состояний при их наличии, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений. 

-при патологии, сопровождающейся хронической дыхательной недостаточностью I степени, степень выраженности стойких нарушений функций организма человека устанавливается от 10 до 30 процентов; при патологии, сопровождающейся хронической дыхательной недостаточностью II степени - от 40 до 60 процентов;

-при патологии, сопровождающейся хронической дыхательной недостаточностью III степени - от 70 до 100 процентов.

 

Заместитель руководителя ФКУ «ГБ МСЭ по РД» Минтруда России Шамсият Курбанова